ࡱ> _a^q`/bjbjqPqP.N::4l4f f f f f A!A!A!3333333$v7h9J4]A!A!A!A!A!4f f x4###A!f f 3#A!3##/|1f Z {W!*q0.2,4040~(:"H(:$1(:1#A!A!A!44#A!A!A!4A!A!A!A! $  ZaBcznik nr 1 do SWKO FORMULARZ OFERTY Zadanie Nr 11 1. Dane o Oferencie: A/ PeBna nazwa Oferenta imi i nazwisko lub nazwa firmy: ....................................................................................................................................................... numer wpisu do wBa[ciwego rejestru i nazwa rejestru: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... B/ Adres siedziby Oferenta ( lub adres do korespondencji w przypadku gdy jest inny ni| adres siedziby Oferenta) ul. ........................................................................ , nr .................................................................. Kod pocztowy .............................. miejscowo[ .......................................................................... Tel. ........................................................., fax .............................................................................. Regon ..........................................................., NIP ....................................................................... 2. Wymagane dokumenty: o[wiadczenie Oferenta, dokumenty kwalifikacyjne Oferenta lub podwykonawcw (kserokopie dyplomu, specjalizacji, prawo wykonywania zawodu itp.), aktualny wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o dziaBalno[ci Gospodarczej lub KRS, aktualny wydruk Ksigi Rejestrowej podmiotu wykonujcego dziaBalno[ lecznicz, w zakresie danego zadania okre[lonego w SWKO. 3. Nazwa zadania: & ......................................................................................................................................................................................................................................"024680 ^ ` * + 2 < J nԵԭԦԏwbwbwbwQ h^o&hLqCJOJQJ^JaJ)h56>*CJOJQJ\]^JaJ/h^o&hLq56>*CJOJQJ\]^JaJ,h^o&hLq56CJOJQJ\]^JaJ h.QhLqh^o&hLq>*h^o&hLq5hvu1h!@? h^o&h$h$hLq h^o&hLq'h^o&hLq0J-5CJOJQJ^JaJh^o&hLq\] h^o&h |2468Np*   $^a$gdLq4dhgdLq $dha$gdLqdh^`gddhgdLqgdLqgdLq$a$gdLqgdLq$dh^`a$gdLq/ 6:dfLRVXZ\|~   R^~  "$$((((((( )¼횕횕틄|th^o&h:p5h^o&h |5 h^o&h |h^o&hA5U hLq5h^o&hLq5 hvHhHhHhH\ h^o&hHhH hLqPJh{hLqPJh{hLq5PJh{hLq5hLqh#h^o&hLq>* h^o&hLqh^o&hLq5>*\- 8:j\"$$%(((((***+ $$Ifa$gd>gd 5$a$$a$gdLqd-DM gdLq & FgdH $ & Fa$gdLqgdLq.................................................................... & .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Tryb realizacji: & ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... 5. Minimalna liczba oraz kwalifikacje zawodowe osb ktre bd udziela [wiadczeD zdrowotnych lub ktre zatrudnia Oferent do realizacji zadania, ze specjalizacj wymagan wzakresie przewidzianym warunkami konkursu: Nazwa specjalizacjiNr dyplomuNr prawa wykonywania zawodu 6. Proponowany czas trwania umowy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 7. Proponowana kwota nale|no[ci: Lp. Zadanie Nr 11 Oferowana cena brutto za 1 godz. udzielanego [wiadczenia:  za 1 godz. udzielonego [wiadczenia & & & & & & & & zB sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & .& & & .. za 1 godz. pozostawania w gotowo[ci & & & & & .& ..& zB sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..  & & & & & & & .. dnia & & & & & .................................................................................. Podpis osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli )V)~)))))*J******+D++++,,,,",$,:,~o]oNh!@?5CJOJQJ^JaJ#hAh'5CJOJQJ^JaJh'5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#h^o&h |5CJOJQJ^JaJhmG5CJOJQJ^JaJ#hmGh |5CJOJQJ^JaJ#hmGhmG5CJOJQJ^JaJ h^o&h=h=h h^o&h | h^o&h:ph^o&h:p5h^o&h |5++++ + dh$G$Ifgd>mkd$$If.FP$  G%    44 Fap +"+$+&+(+ dh$G$Ifgd>mkd$$IfFP$  G%    44 Fap(+*+,+.+0+ dh$G$Ifgd>mkdv$$IfFP$  G%    44 Fap0+2+4+6+8+ dh$G$Ifgd>mkd1$$IfFP$  G%    44 Fap8+:+<+>+@+ dh$G$Ifgd>mkd$$IfFP$  G%    44 Fap@+B+D++,,",$,@,B,D,mmmm]]7$$If^a$gdv7$d$If^a$gdv 7$d^a$gd 5mkd$$IfFP$  G%    44 Fap :,>,@,D,`,n,,,,,,,- ----&-*-,-Z-p-~---òzozzdzVzKhJ>hJ>CJaJhJ>B*CJ\aJphh{ houCJaJhouhouCJaJh'B*CJ\aJph hGh'B*CJ\aJphhGh'CJaJh'CJOJQJ^JaJ hGh'CJOJQJ^JaJhAh'5CJaJh'5CJOJQJ^JaJ#hAh'5CJOJQJ^JaJhvu15CJOJQJ^JaJD,,,,,,P===7$d$If^a$gdvkdb$$IfFFjH #y t0-$    44 lap7$$If^a$gdi ,,--*-,-~----h"$ & F 00$7$If]^0`a$gdouh$7$If^hgd*$$7$If]^a$gdJ>$7$If]^gd^$7$If]^gdou & F 0$7$If]^0`gdou $7$Ifgd* ---------.,.8.<.>.@.B.T.l.//ᩝziXC)hGh |56CJOJQJ\^JaJ hGhfACJOJQJ^JaJ hThTCJOJQJ^JaJ#hGh#s5CJOJQJ^JaJ hGh |CJOJQJ^JaJhGh'5CJaJhGh'CJaJh#8!B*CJ\aJph hGh'B*CJ\aJphhouB*CJ\aJphh'B*CJ\aJph hZh'B*CJ\aJph----8.:.<. $7$Ifgd*h$7$If^hgd*$7$If^gdiA$$7$If]^a$gdou<.>.@.B.n./H/`WWWNA 7$ ^ `a$7$^a$7$^a$kd,$$IfFFjH #y t0-$    44 lap/H///&hFh |6CJOJQJ\^JaJ#hFh |6CJOJQJ^JaJ&hGh |6CJOJQJ\^JaJH//7$ ^ `a$gdCQ,1h. A!"#S$S% $$If!vh55 5 #v#v :V .G%55 / / / / 4 Fap$$If!vh55 5 #v#v :V G%55 / / / / 4 Fap$$If!vh55 5 #v#v :V G%55 / / / / 4 Fap$$If!vh55 5 #v#v :V G%55 / / / / 4 Fap$$If!vh55 5 #v#v :V G%55 / / / / 4 Fap$$If!vh55 5 #v#v :V G%55 / / / / 4 Fap$$If!vh555y#v#v#vy:V F t0-$555yp$$If!vh555y#v#v#vy:V F t0-$555ypCL@L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHP@P  NagBwek 1@& & F & F$a$$5\l@l  NagBwek 2@& & F & F<$ OJQJCJ65^JaJ]\@  NagBwek 3Q@& & F & F ) p@ P !$7$^h]`$OJQJ5^JV@V  NagBwek 4@& & F & F$a$$ CJ5aJP@P  NagBwek 8@& & F & F$a$$5\JAJ Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k@, Bez listy :O: WW8Num2z0OJPJQJ^J.O. WW8Num1z056O6 WW8Num2z1 OJQJ^J6O!6 WW8Num2z2 OJQJ^J6O16 WW8Num2z3 OJQJ^J6OA6 WW8Num8z1 OJQJ^J6OQ6 WW8Num9z0 5B*ph8Oa8 WW8Num10z0 5B*ph0Oq0 WW8Num12z050O0 WW8Num15z058O8 WW8Num16z0 5B*ph0O0 WW8Num17z058O8 WW8Num20z0 5B*ph0O0 WW8Num26z058O8 WW8Num27z0 5B*ph8O8 WW8Num28z0 5B*ph2O2 WW8Num30z0568O8 WW8Num31z0 5B*ph8O8 WW8Num32z0 5B*ph0O!0 WW8Num40z058O18 WW8Num41z0 5B*ph8OA8 WW8Num42z0 5B*ph0OQ0 WW8Num44z05LOaL Domy[lna czcionka akapitu1FOqF Znak Znak5CJ\_HaJmHsHTOT NagBwek 1 Znak5CJOJPJQJ\^JaJZOZ NagBwek 2 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJdOd Tekst podstawowy Znak!5>*CJOJPJQJ\^JaJ^O^ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJdOd Tekst podstawowy 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJJOJ Font Style115CJOJQJ\^JaJ4W@4  Pogrubienie5\ROR NagBwek1 /x$OJQJCJPJ^JaJDB@D Tekst podstawowy 0x*/@* Lista1^JH"@"H Legenda 2xx $CJ6^JaJ]0O20 Indeks3 $^JHOBH Tekst podstawowy 224$a$TORT  Bez odstpw5*$CJ_HaJmHnHsHtH@Ob@ Body Text 2 6$a$1$aJpC@rp Tekst podstawowy wcity7$a$^h]`OJQJCJ^JaJO Tekst podstawowy 218d*$1$0CJKHOJPJ QJ^J_HaJmHnHsHtHbOb Style19d*$,CJKHOJPJ QJ^J_HmHnHsHtHDOD Akapit z list:^]`@^@@ Normalny (Web) ;@O@ Zawarto[ tabeli< $JOJ NagBwek tabeli =$a$ $5\N'N 'OdwoBanie do komentarzaCJaJDD 'Tekst komentarza?CJaJBjB 'Temat komentarza@5\FF ' Tekst dymkaACJOJ QJ ^J aJt#t Z['Tabela - Siatka7:VB0BN'8F[\u*/E~W ; \ ] a b p q r 56EFlmnopq0 00000x 0 008080808 0880*0*40*0*0*0*0* 0* 0* 0 0*0*0*0*0*0*0*0*0*0*0*0* 0*0*0* 0*0*0*0* 0*0*0*0* 0*0*0*0* 0*0*0*0* 0*0*0*0* 0*70*70*70*@70*@70*70*@70*@70*70*0* 70* @70*@70* @0* 0*0*0*0*0*0*0* 0* 0' 0' 0'@0(@0(@0 70 707070707070K00n ):,-// "% + +(+0+8+@+D,,-<.H//  !#$&/8@0(  B S  ?w{05er3O[fE^~)9 O [ ACFMq@EF2<JP{|W t u ; Z [ \ ] a o p r oqzMVj*7Bo_47!3b2TGP^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`% hh^h`OJQJ^J-^`.^`)^`)^`.s^`s)T^T`.^`.^`.PP^P`.ht^`t5o(hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.ht^`t5o(hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h | | ^| `hH.h LL^L`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.!3bBo_4MVj*WW8Num2WW8Num3ed'Av $~*#8!^o&Z[' 7*f,.O.vu1-2W7G7Nx8 ;U1=J>!@?fABmGwG TNrO^P:-QlQa WYXZ[^t`>bLqs#sgsouNv7 x:qx |FG=Z{@Wi :pN iA 5 u Ml^CQHP7 !#$mxywOa">0Z] -(_}dtayB*7.'^T.V[x Times New Roman5Symbol3& >[x Arial7Georgia?5 >Cx Courier New;WingdingsG& P<*Microsoft YaHeiMMangalCourier New7&>{$ CalibriI Arial Unicode MS5& >[`)Tahoma"hHTJd' ' !24   2qP a"Wilusz kradlowska$      Oh+'0l   ( 4 @LT\dWiluszNormal kradlowska26Microsoft Office Word@캃@j@HO@r{' ՜.+,0 hp   Microsoft   Tytu  !"#$%&')*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUWXYZ[\]`Root Entry F {bData (1Table0L:WordDocument.NSummaryInformation(NDocumentSummaryInformation8VCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q