ࡱ> bdaq`h-bjbjqPqP4F:: ,!\Cn!n!n!n!n!I"I"I"0C2C2C2C2C2C2CFhIJ2CiI"I"I"I"I"2Cn!n!C$$$I"n!n!0C$I"0C$$6t=<@n!b! v< _">lB,C0C?KIq#<KI8@@KI$@$I"I"I"2C2C$I"I"I"CI"I"I"I" D  ZaBcznik nr 1 do SWKO FORMULARZ OFERTY Zadanie Nr 12 1. Dane o Oferencie: A/ PeBna nazwa Oferenta imi i nazwisko lub nazwa firmy: .......................................................................................................................................................... numer wpisu do wBa[ciwego rejestru i nazwa rejestru: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... B/ Adres siedziby Oferenta ( lub siedziby do korespondencji w przypadku gdy jest inny ni| adres siedziby Oferenta ) ul. ........................................................................ , nr .................................................................. Kod pocztowy .............................. miejscowo[ .......................................................................... Tel. ........................................................., fax .............................................................................. Regon ..........................................................., NIP ....................................................................... 2. Wymagane dokumenty: o[wiadczenie Oferenta, dokumenty kwalifikacyjne Oferenta lub podwykonawcw (kserokopie dyplomu, specjalizacji, prawo wykonywania zawodu itp.), aktualny wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej lub KRS, aktualny wydruk Ksigi Rejestrowej podmiotu wykonujcego dziaBalno[ lecznicz. 3. Nazwa zadania: & .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ...............................................................................................................................$2~. V \ b d < > N ` | "$ԼԴԭԸԖ~i~i~i~XMh^o&hLq5>*\ h^o&hLqCJOJQJ^JaJ)h/56>*CJOJQJ\]^JaJ/h^o&hLq56>*CJOJQJ\]^JaJ,h^o&hLq56CJOJQJ\]^JaJ h.QhLqh1ShLqh^o&hLq>*h^o&hLq5hp h-2 h^o&hLq'h^o&hLq0J-5CJOJQJ^JaJh^o&hLq\] h^o&h |46Ln< $NTz $^a$gdLq4dhgdLq $dha$gdLqdhgdLqdhgdLqgdLqgdLq$a$gdLqgdLq$dh^`a$gdLqh->` XZ&<>DFe"R#b#f#j#','2'|'~'''''¼崰ᩰ園h^o&hA5U h)5 hLq5h^o&hLq5 h7\ h^o&h7h7hHh) hLqPJh{hLqPJh{hLq5PJh{hLq5hLqhO h^o&hLqh^o&hLq>*h^o&hLq5>*\4>h#j##4'''''B)j))) $$Ifa$gd>gd 5$a$$a$gdLqgdLqd-DM gdLq & Fgd7 & FgdH $ & Fa$gdLq................................................................................................................................................................................... 4. Tryb realizacji: & ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... 5. Minimalna liczba oraz kwalifikacje zawodowe osb ktre bd udziela [wiadczeD zdrowotnych lub ktre zatrudnia Oferent do realizacji zadania, ze specjalizacj wymagan wzakresie przewidzianym warunkami konkursu: Nazwa specjalizacjiNr dyplomuNr prawa wykonywania zawodu 6. Proponowany czas trwania umowy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & 7. Proponowana kwota nale|no[ci: Lp. Zadanie Nr 12 Oferowana cena brutto za 1 godz. udzielanego [wiadczenia:  za 1 godz. udzielonego [wiadczenia & & & & & & & & zB sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & &  & & & & & & & .. dnia & & & & & .................................................................................. Podpis osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli '''''(H(J(R((((@)B)j)~))))\*b*z*|*~*****paRhK5CJOJQJ^JaJh |5CJOJQJ^JaJh)5CJOJQJ^JaJ#h^o&h |5CJOJQJ^JaJhmG5CJOJQJ^JaJ#hmGh |5CJOJQJ^JaJhq5CJOJQJ^JaJ#hmGhmG5CJOJQJ^JaJ h^o&h=h=h) h^o&h:ph^o&h:p5h^o&h |5 h^o&h |))))) dh$G$Ifgd>mkd$$If.FP$  G%    44 Fap))))) dh$G$Ifgd>mkd$$IfFP$  G%    44 Fap))))) dh$G$Ifgd>mkdv$$IfFP$  G%    44 Fap))))) dh$G$Ifgd>mkd1$$IfFP$  G%    44 Fap))))) dh$G$Ifgd>mkd$$IfFP$  G%    44 Fap)))|********^+ppppccc 7$$If^a$7$d$If^a$ 7$d^a$gd 5mkd$$IfFP$  G%    44 Fap **`+b+f+h++++++,,",$,&,(,:,R,,,ǿm\K6)hGh |56CJOJQJ\^JaJ hGhfACJOJQJ^JaJ hThTCJOJQJ^JaJ#hGh#s5CJOJQJ^JaJ hGh |CJOJQJ^JaJhp1B*CJ\aJphhV6CJaJhV6hV6CJaJhKB*CJ\aJphhKCJaJhKCJOJQJ^JaJhKCJaJnHtHhK5CJOJQJ^JaJhp 5CJOJQJ^JaJ^+`+b+d+f+h++aYJ & F$7$If]$7$Ifkdb$$IflF H%=4C t0%    44 la7$d$If^a$++++, ,",$,Gkd$$Ifl F H%=4C t0%    44 la$7$If$7$If]gdp19$7$If]^9gdV6$,&,(,T,,.-h-7$ ^ `a$gdCQ 7$ ^ `a$7$^a$7$^a$,.-f-h-&hFh |6CJOJQJ\^JaJ#hFh |6CJOJQJ^JaJ&hGh |6CJOJQJ\^JaJ21h:p). A!"n#S$S% $$If!vh55 5 #v#v :V .G%55 / / / / 4 Fap$$If!vh55 5 #v#v :V G%55 / / / / 4 Fap$$If!vh55 5 #v#v :V G%55 / / / / 4 Fap$$If!vh55 5 #v#v :V G%55 / / / / 4 Fap$$If!vh55 5 #v#v :V G%55 / / / / 4 Fap$$If!vh55 5 #v#v :V G%55 / / / / 4 Fap$$If!vh5=545C#v=#v4#vC:V l t0%5=545C/ $$If!vh5=545C#v=#v4#vC:V l t0%5=545C/ CL@L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHP@P  NagBwek 1@& & F & F$a$$5\l@l  NagBwek 2@& & F & F<$ OJQJCJ65^JaJ]\@  NagBwek 3Q@& & F & F ) p@ P !$7$^h]`$OJQJ5^JV@V  NagBwek 4@& & F & F$a$$ CJ5aJP@P  NagBwek 8@& & F & F$a$$5\JAJ Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy :O: WW8Num2z0OJPJQJ^J.O. WW8Num1z056O6 WW8Num2z1 OJQJ^J6O!6 WW8Num2z2 OJQJ^J6O16 WW8Num2z3 OJQJ^J6OA6 WW8Num8z1 OJQJ^J6OQ6 WW8Num9z0 5B*ph8Oa8 WW8Num10z0 5B*ph0Oq0 WW8Num12z050O0 WW8Num15z058O8 WW8Num16z0 5B*ph0O0 WW8Num17z058O8 WW8Num20z0 5B*ph0O0 WW8Num26z058O8 WW8Num27z0 5B*ph8O8 WW8Num28z0 5B*ph2O2 WW8Num30z0568O8 WW8Num31z0 5B*ph8O8 WW8Num32z0 5B*ph0O!0 WW8Num40z058O18 WW8Num41z0 5B*ph8OA8 WW8Num42z0 5B*ph0OQ0 WW8Num44z05LOaL Domy[lna czcionka akapitu1FOqF Znak Znak5CJ\_HaJmHsHTOT NagBwek 1 Znak5CJOJPJQJ\^JaJZOZ NagBwek 2 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJdOd Tekst podstawowy Znak!5>*CJOJPJQJ\^JaJ^O^ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJdOd Tekst podstawowy 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJJOJ Font Style115CJOJQJ\^JaJ4W@4  Pogrubienie5\ROR NagBwek1 /x$OJQJCJPJ^JaJDB@D Tekst podstawowy 0x*/@* Lista1^JH"@"H Legenda 2xx $CJ6^JaJ]0O20 Indeks3 $^JHOBH Tekst podstawowy 224$a$TORT  Bez odstpw5*$CJ_HaJmHnHsHtH@Ob@ Body Text 2 6$a$1$aJpC@rp Tekst podstawowy wcity7$a$^h]`OJQJCJ^JaJO Tekst podstawowy 218d*$1$0CJKHOJPJ QJ^J_HaJmHnHsHtHbOb Style19d*$,CJKHOJPJ QJ^J_HmHnHsHtHDOD Akapit z list:^]`@^@@ Normalny (Web) ;@O@ Zawarto[ tabeli< $JOJ NagBwek tabeli =$a$ $5\N'N 'OdwoBanie do komentarzaCJaJDD 'Tekst komentarza?CJaJBjB 'Temat komentarza@5\FF ' Tekst dymkaACJOJ QJ ^J aJt#t Z['Tabela - Siatka7:VB0BF&7EZ[t*LMde}O  0 ) * + ,   % A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W       > ? L M t u v w x y 00 000x 0 007070707 07700400000 0 0 0 000000000000 000 0000 0000 0000 0000 0000 0707070X70 7070707070700 70700 0 0( 0( 0(0(0(0(0( 707070707070       M t u v w 0000000000000000@0 00000000000000@0  00U'*,h- "))))))^++$,h-  !h-8@0(  B S  ? vz27Pc*Ajmeq}OW" / 0 = M T y BDE+.ez{},-EMO  # $ ,  V V W w y    o&Ff*/MVj*7Bo_47fC7!3b2TGM'iP^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`% hh^h`OJQJ^J-^`.^`)^`)^`.s^`s)T^T`.^`.^`.PP^P`. ^`5hH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.s^`s5o(hH) ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.s^`s5o(hH) ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.ht^`t5o(hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.ht^`t5o(hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.ht^`t5o(hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h | | ^| `hH.h LL^L`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.s^`s5o(hH) ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. !3bBo_4MVj*0 fCo&M'iFf*50QR‘Tt03r WW8Num2WW8Num3WW8Num22 WW8Num222 WW8Num223 0TV:? QrqA1Sv =~*.M! "^o&Z[' 7*,f,.70p1-2V6W7G7!8Nx8 ;U1=fABmGK TNrOlQa WXZ[^t`>b efLfofhLqs#sVuNv7 x:qx |FGR=Z{@6W:pN /)q_p 0 5 ju Ml^CQHP7!b7mxywOa">0"Z] -(_}dtayB*0TC' TOU.JjVN[x Times New Roman5Symbol3& >[x Arial7Georgia?5 >Cx Courier New;WingdingsG& P<*Microsoft YaHeiMMangalCourier New7&>{$ CalibriI Arial Unicode MS5& >[`)Tahoma"hHTkJd(  !4 2qPa"Wilusz kradlowska8         Oh+'0l   ( 4 @LT\dWiluszNormal kradlowska40Microsoft Office Word@@j@HO@ ՜.+,0 hp   Microsoft  Tytu  !"#%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`cRoot Entry F]?eData $1Table,IWordDocument4FSummaryInformation(QDocumentSummaryInformation8YCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q