ࡱ> MOLq`'bjbjqPqP.@:: hhhh$d!######$n!h#JG]G.!!:s, _h=0 $ $ $|GG d $D$  ZaBcznik nr 1 do SWKO FORMULARZ OFERTY Zadanie nr 16 1. Dane o Oferencie: A/ PeBna nazwa Oferenta (imi i nazwisko lub nazwa firmy, numer wpisu do wBa[ciwego rejestru) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ B/ Adres siedziby Oferenta ( lub adres do korespondencji w przypadku gdy jest inny ni| adres siedziby Oferenta) ul. .......................................................................... , nr .................................................... Kod pocztowy ..................................... miejscowo[ ........................................................ Tel. ......................................................, fax ...................................................................... Regon ......................................................, NIP ................................................................ 2. Wymagane dokumenty: o[wiadczenie Oferenta, dokumenty kwalifikacyjne Oferenta lub podwykonawcw (kserokopie dyplomu, specjalizacji, prawo wykonywania zawodu itp.), aktualny wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o dziaBalno[ci Gospodarczej lub KRS, aktualny wydruk Ksigi Rejestrowej podmiotu wykonujcego dziaBalno[ lecznicz,.0246n8 : J \ z    .\`yyyh]VRVh+4e h^o&h hp h5>*\ hp hCJOJQJ^JaJ)hoP56>*CJOJQJ\]^JaJ/hp h56>*CJOJQJ\]^JaJ,hp h56CJOJQJ\]^JaJhp h>*hp h5 hhhOhp"shp hp hhhhp h\] hp h0246Ln8  **0^` $ & Fa$gd dh$dha$dhdhgd$a$$dh^`a$'rx|~ 02DFx^`bd&dz !!!"!$"H"ƿxq h& 5PJhp h5PJhoP5B*\phh& 5B*\phhp h5B*\ph hoP5 h& 5hp h5 hp h hvHh UhHh \ h PJh{h PJh{h 5PJh+4e h^o&h h{h 5h *4bd $!P"######ww dh$G$IfSkd$$If0FF#44 Fap $$Ifa$ d-DM $^a$ & Fgd  w zakresie danego zadania okre[lonego w SWKO. 3. Nazwa zadania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 4. Tryb realizacji: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& 5. Liczba oraz kwalifikacje zawodowe osb udzielajcych [wiadczeD zdrowotnych, ktre zatrudnia Oferent ze specjalizacj wymagan w zakresie przewidzianym warunkami konkursu: Nazwa specjalizacjiLiczba osb 6. Proponowana kwota nale|no[ci: Lp Zadanie Nr 16 & & % Ceny jednostkowej brutto za 1 punkt Cena jednostkowa brutto za 1 konsultacj Proponowany harmonogram udzielania [wiadczeD Dni tygodniaOd godz. Do godz.PoniedziaBekWtorekZrodaCzwartekPitek ............................. dnia .......................... .................................................................................. Podpis osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli H"L"N"" $H$J$L$N$R$T$p$r$x$z$$$$$$% %"%*%,%вnZnnRK hp h=hp h=5'hp h=5CJOJPJQJ^JaJ!h=5CJOJPJQJ^JaJh=5CJOJQJ^JaJ#hp h=5CJOJQJ^JaJ#hizh=5CJOJQJ^JaJh=5CJOJQJ^JaJh#5CJOJQJ^JaJ#hp h5CJOJQJ^JaJ hp hhp h5 h& 5PJ hoP5PJ######$LSkd^$$If0FF#44 Fap dh$G$IfSkd$$If0FF#44 Fap$$$$$ $L$LJ> $d^a$Skd$$If0FF#44 Fap dh$G$IfSkd $$If0FF#44 FapL$N$T$V$r$t$$$% %"%akdk$$If\v a#  #44 lap$$If^a$gd= $$If^a$ "%$%&%(%*%,%.%0%%%l`^\W$a$ $ed^ea$kd3$$If\v a#  #44 lap$d$G$If^a$ ,%.%0%`%%%%%@&B&D&l''')hp h56CJOJQJ\^JaJ#hp h5CJOJQJ^JaJhp h5PJhp h5h& hp h hp hCJOJQJ^JaJ %%%%%%%% $$G$Ifa$kkd$$IfFvt s#  ;     44 lap $$Ifa$%%%%& $$G$Ifa$ $$Ifa$kkd$$IfFvt s#  ;     44 lap&&&&& $$G$Ifa$ $$Ifa$kkd$$IfFvt s#  ;     44 lap&&&&(&*& $$G$Ifa$ $$Ifa$kkdM$$IfFvt s#  ;     44 lap*&,&:&<&>& $$G$Ifa$ $$Ifa$kkd$$IfFvt s#  ;     44 lap>&@&B&D&&&&&&n'''tt $ ^ `a$$^a$$^a$kkd$$IfFvt s#  ;     44 lap ,1h. A!"#S$S% $$If!vh55#v#v:V 55/ / / / 4 Fap$$If!vh55#v#v:V 55/ / / / 4 Fap$$If!vh55#v#v:V 55/ / / / 4 Fap$$If!vh55#v#v:V 55/ / / / 4 Fap$$If!vh55#v#v:V 55/ / / / 4 Fap$$If!vh555 5 #v#v#v :V #555 / / / / ap$$If!vh555 5 #v#v#v :V #555 / / / / ap$$Ifv!vh5 5 5; #v #v #v; :V 5 5 5; / / / / ap$$Ifv!vh5 5 5; #v #v #v; :V 5 5 5; / / / / ap$$Ifv!vh5 5 5; #v #v #v; :V 5 5 5; / / / / ap$$Ifv!vh5 5 5; #v #v #v; :V 5 5 5; / / / / ap$$Ifv!vh5 5 5; #v #v #v; :V 5 5 5; / / / / ap$$Ifv!vh5 5 5; #v #v #v; :V 5 5 5; / / / / ap666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666P@P Normalny*$ CJKH_HaJmHnHsHtHP@P  NagBwek 1@& & F & F$a$$5\l@l  NagBwek 2@& & F & F<$ OJQJCJ65^JaJ]\P@P  NagBwek 8@& & F & F$a$$5\JA@J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k@, 0 Bez listy 6O6 WW8Num2z0 OJQJ^J:O: WW8Num1z0OJPJQJ^JLOL Domy[lna czcionka akapitu1DO!D Znak Znak5CJ\_HaJmHsHJO1J Font Style115CJOJQJ\^JaJRORR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDB@RD Tekst podstawowy x*/@Qb* Lista^JH"@rH Legenda xx $CJ6^JaJ]0O0 Indeks $^JpC@p Tekst podstawowy wcity$a$^h]`OJQJCJ^JaJHOH Tekst podstawowy 21$a$@O@ Zawarto[ tabeli $JOJ NagBwek tabeli $a$ $5\ @&7EF[\A{     " # M N k y z { | } ~     I J K L M 0 00000x 0 007070707 077000000 0 0 0 00000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 00 00 000 0 0 0 0 0 0 00x 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000000A{ K00-K00,K00*@0K00YK00K000 0 00`H",%' #$L$"%%%&&*&>&' ' 8@0(  B S  ?  m x k~Wd5HS.SjAI: D _ i k y ) - BE\%.=Cyuw         ! " z |   P^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`% hh^h`OJQJ^J-WW8Num2 #s&/7MEJF+4ejlp"su0v izbwkX& p #"9oPO=F   " M y z { | } ~     U[x Times New Roman5Symbol3& >[x Arial7GeorgiaG& P<*Microsoft YaHeiMMangalCourier New"AhnBc'Hkg& & !24 JqP jlWilusz kradlowska  Oh+'0l   ( 4 @LT\dWiluszNormal kradlowska28Microsoft Office Word@_@ @SV@t(B& ՜.+,0 hp  Acer   Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNRoot Entry F_PData !1Table)4$WordDocument.@SummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q